Приложение № 3
к пункту 6 (подпункту 6.2)
Инструкции, утвержденной
Приказом ФСО России
от 10.08.2005 № 297
(в ред. Приказа ФСО РФ
от 06.07.2011 № 367)

(наименование должности начальника (руководителя) подразделения федерального органа государственной охраны)
			
(воинское звание)		(фамилия, инициалы)	
От

(фамилия, имя, отчество)

проживающ		по адресу:		

удостоверение личности (паспорт)

серия		№		, выданное	

(кем и когда выдано)
телефоны: служебный  	

домашний  	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим увольнением с военной службы  
(указывается причина увольнения: увечье, травма, контузия либо заболевание,

полученные при исполнении обязанностей военной службы)
Выплату прошу произвести через  
(указывается номер счета,

наименование отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его полные реквизиты)
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем  	
(получал, не получал)
“		”				г.		
	(дата)	(подпись заявителя)