Приложение № 2
к пункту 6 (подпункту 6.1)
Инструкции, утвержденной
Приказом ФСО России
от 10.08.2005 № 297

(наименование должности начальника (руководителя) подразделения федерального органа государственной охраны)
			
(воинское звание)		(фамилия, инициалы)	
От

(фамилия, имя, отчество)

проживающ		по адресу:		

удостоверение личности (паспорт)

серия		№		, выданное	

(кем и когда выдано)
телефоны: служебный  	

домашний  	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью
(смертью)  
(указываются родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия, имя, отчество)
Выплату прошу произвести через  
(указывается номер счета,

наименование отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его полные реквизиты)
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем  	
(получал, не получал)
Одновременно сообщаю, что у  		имеются
(фамилия и инициалы погибшего (умершего))
другие члены семьи, проживающие  
(указываются супруг(а), дети (с указанием года рождения),

родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные подпунктом 6.1 настоящей Инструкции)

“		”				г.		
	(дата)	(подпись заявителя)