Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к пункту 6 (подпункту 6.2)

Инструкции,

утвержденной Приказом

ФСО России

от 10 августа 2005 г. N 297

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСО РФ от 06.07.2011 N 367)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

__________________________

(наименование должности

начальника (руководителя)

подразделения

федерального органа

государственной охраны)

___________ _____________

(воинское (фамилия,

звание) инициалы)

От

__________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________

проживающ__ по адресу: ___

__________________________

удостоверение личности

(паспорт)

серия ___ N _____________,

выданное

__________________________

(кем и когда выдано)

телефоны: служебный ______

домашний _______

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне единовременное пособие

------------------------------------------ в связи с моим

увольнением с военной службы _____________________________________

(указываются причина

__________________________________________________________________

увольнения: увечье, травма, контузия либо заболевание,

полученные при исполнении обязанностей военной службы)

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается номер счета,

__________________________________________________________________

наименование отделения (филиала) банка на территории

Российской Федерации и его полные реквизиты)

Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем _____

__________________________________________________________________

(получал, не получал)

"__" ___________ ____ г. ___________________________

(дата) (подпись заявителя)

Приложение N 2. Заявление Приложение N 4. Справка. - Исключено