Приложение 1. Заявка на перечисление средств федерального бюджета на выплату отдельным категориям граждан Российской Федерации предварительной компенсации (компенсации) вкладов (взносов) в организациях государственного страхования (Форма по КФД 0521348)

Приложение 1

к Соглашению

от 26 июля 2005 г. N 01-01-06/05-89

об осуществлении в 2005 году выплаты

отдельным категориям граждан

Российской Федерации предварительной

компенсации (компенсации) вкладов

(взносов) в организациях

государственного страхования

(открытом акционерном обществе

"Российская государственная

страховая компания" и обществах

системы Росгосстраха)

См. данную форму в MS-Excel.

ЗАЯВКА N _____

на перечисление средств федерального бюджета

на выплату отдельным категориям граждан

Российской Федерации предварительной компенсации

(компенсации) вкладов (взносов) в организациях

государственного страхования

┌────────────┐

│ КОДЫ │

├────────────┤

Форма по КФД │ 0521348 │

├────────────┤

на "__" __________ 200_ г. Дата │ │

├────────────┤

Наименование организации государственного │ │

страхования _____________________________ по ОКПО │ │

├────────────┤

Периодичность: недельная │ │

├────────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ 383

└────────────┘

──────┬─────────────┬──────────────────┬────────┬────────────┬────────────────────

Номер│Фамилия, имя,│ Заявление │Сумма к │ Паспортные │Реквизиты кредитной

п/п │ отчество ├─────────┬────────┤перечис-│ данные │ организации

│ получателя │номер по │ дата │лению │ (серия, │ (филиала), с

│ │журналу │ подачи │ │номер, кем, │указанием счета по

│ │регистра-│ │ │когда выдан)│ вкладу владельца

│ │ции │ │ │ │ вклада (взноса)

──────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7

┌─────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┼───────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────────────┴─────────┴────────┼────────┼────────────┴───────────────────┘

Итого │ │

└────────┘

Руководитель ________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ___________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________ 200_ г.

..................................................................

Отметка о принятии заявки органом Федерального

казначейства

__________________________________________________________________

(наименование органа Федерального казначейства)

Исполнитель _____________ ___________ ______________ __________

(должность) (подпись) (расшифровка (телефон)

подписи)

"__" ___________ 200_ г.

__________________________________________________________________

Заместитель Руководитель Генеральный директор

Министра финансов Федерального открытого акционерного

Российской казначейства общества "Российская

Федерации государственная

страховая компания"

___________ С.Д.ШАТАЛОВ ___________ Т.Г.НЕСТЕРЕНКО ___________ Д.Э.ХАЧАТУРОВ

(подпись) (подпись) (подпись)

М.П. М.П. М.П.