Форма 0521345 с. 2

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сумма выплаченной предварительной компенсации (компенсации) по вкладам (взносам) │

├──────────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────┤

│ наименование │ ритуальные услуги │ в размере остатка вклада (взноса) │ сумма │ сумма │

│ показателя │ │ │ выплаченной │ выплаченной │

│ │ │ │ дополнительной│ (перечисленной) │

│ │ │ │ (повторной) │ предварительной │

│ │ │ │ компенсации │ компенсации │

│ │ ├─────────────────────────────────────────────┬───────────────┼───────────────┤ (компенсации) │

│ │ │ категории страхователей │ категории │ категории │ │

│ │ │ │ наследников │ вкладчиков │ │

│ ├──────────┬──────────────┬────────────┼────────┬──────┬─────┬─────┬──────┬──────────┼────────┬──────┼───────┬───────┼──────┬───────────┤

│ │наследники│наследники │наследники │по 1938 │инва- │роди-│роди-│лица, │лица, │по 1938 │инва- │участ- │наслед-│всего │перечислено│

│ │владельца │владельца │(без ограни-│год │лиды │тели │тели │заст- │застрахо- │год рож-│лиды 1│ники и │ники │в 200_│средств на │

│ │вкладов │вкладов │чения воз- │рождения│1 │(опе-│(опе-│рахо- │ванные по │дения │группы│инвали-│участ- │ году │счета уп- │

│ │(взносов) │(взносов) или │раста) вла- │включи- │группы│куны)│куны)│ванные│вкладам │включи- │ │ды ВОВ │ников и│ │равлений │

│ │или лица, │лица, │дельца вкла-│тельно │ │детей│инва-│по це-│(взносам) │тельно │ │ │инвали-│ │Федерально-│

│ │застрахо- │застрахован- │дов (взно- │ │ │-ин- │лидов│левым │на детей- │ │ │ │дов ВОВ│ │го казна- │

│ │ванного по│ного по целе- │сов), являв-│ │ │вали-│с │вкла- │сирот и │ │ │ │ │ │чейства по │

│ │целевым │вым вкладам │шегося │ │ │дов │дет- │дам │детей, │ │ │ │ │ │субъектам │

│ │вкладам │(взносам) на │участником │ │ │ │ства │(взно-│оставшихся│ │ │ │ │ │Российской │

│ │(взносам) │детей, в │ВОВ, в слу- │ │ │ │ │сам) │без попе- │ │ │ │ │ │Федерации │

│ │на детей, │случае его │чае его │ │ │ │ │на де-│чения ро- │ │ │ │ │ │N 40101 в │

│ │в случае │смерти в 2001 │смерти в │ │ │ │ │тей │дителей │ │ │ │ │ │200_ году, │

│ │его смерти│- 2005 годах │1998 - 2000 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │использо- │

│ │в 1998 - │(до 6 тыс. │годах (доп- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ванных по │

│ │2000 годах│рублей) │лата до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нецелевому │

│ │(до 1 тыс.│ │6 тыс. руб.)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │назначению │

│ │ рублей) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼──────┼───────────┤

│ 1 │ 12 │ 13 <*> │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │

├──────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼──────┼───────────┤

│Всего: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼──────┼───────────┤

│в том │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│числе по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│договорам │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│жизни, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│заключенным на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│территории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Чеченской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Республики │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────┴──────────┴──────────────┴────────────┴────────┴──────┴─────┴─────┴──────┴──────────┴────────┴──────┴───────┴───────┴──────┴───────────┘

Примечание: графа 13 включает дополнительную сумму компенсации

наследникам владельца вкладов на ритуальные услуги.

Руководитель ________________ ________________________ Главный бухгалтер ______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

__________________________________________________________________

Заместитель Руководитель Генеральный директор

Министра финансов Федерального открытого акционерного

Российской казначейства общества "Российская

Федерации государственная

страховая компания"

___________ С.Д.ШАТАЛОВ ___________ Т.Г.НЕСТЕРЕНКО ___________ Д.Э.ХАЧАТУРОВ

(подпись) (подпись) (подпись)

М.П. М.П. М.П.