Протокол 00 АА N 000000 об административном правонарушении (Образец) (приложение N 1 к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутренних дел при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения)

ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000

(___________________________________________)

(регистрационный номер по подсистеме

"Административная практика")

об административном правонарушении

"__" ________ 200_ г. __ час. __ мин. ____________________________

(место составления)

Я, _______________________________________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия,

инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия имя отчество

__________________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающий(ая) _____________________________ тел. _______________

работающий(ая) ______________________________ тел. _______________

(наименование и адрес

организации)

Сведения о транспортном средстве:

__________________________________________ принадлежит ___________

(марка, гос. регистрационный знак)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, организация, адрес)

Водительское удостоверение _______________________________________

(серия, номер)

На ___________________ "__" __ 200_ г. в "__" час. "__" мин.

(место нарушения)

совершил(а) нарушение ____________________________________________

(существо нарушения,

__________________________________________________________________

пункт нормативного правового акта,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

при применении спец. тех. средств указывается

их наименование, номер)

ответственность за которое предусмотрена ст. ______ Кодексом

Российской Федерации об административных правонарушениях.

Свидетели:

1. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ________________________________________

2. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ________________________________________

Потерпевшие:

1. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ________________________________________

2. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ________________________________________

Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела ___________________

(в том числе записи

__________________________________________________________________

о применении соответствующих мер обеспечения производства

__________________________________________________________________

по делам об административных правонарушениях)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К протоколу прилагается __________________________________________

Временное разрешение на право управления транспортными средствами

__________________________________________________________________

(серия, номер)

получил __________________________________________________________

(подпись лица, привлекаемого к административной

ответственности)

Место и время рассмотрения административного правонарушения ______

__________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен(а), права и обязанности, предусмотренные

ст. 25.1 КоАП РФ, мне разъяснены. Копию протокола получил(а) _____

Протокол прошу направить для рассмотрения по месту жительства

(учета) транспортного средства ___________________________________

(республика, край, область,

город, район)

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении __________________________________

Подпись лица, составившего протокол ______________________________