Перечень территориально обособленных объектов лицензиата (Форма N 3)

Форма N 3

См. данную форму в MS-Word.

ПЕРЕЧЕНЬ

ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИАТА

Предоставляется при осуществлении работ на нескольких обособленных

объектах.

Соискатель лицензии ______________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО,

__________________________________________________________________

паспортные данные индивидуального предпринимателя)

Вид деятельности: ________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐

│N п/п│Наименование объекта│Местонахождение│ Выполняемые работы │

│ │ │ объекта │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────┴────────────────────┴───────────────┴─────────────────────┘

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ___________ _____________________

(подпись) (ФИО)

М.П. "__" ________________ г.