Акт-предписание (Форма N 6)

АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ

"__" ___________ 200_ г. N ______________

Комиссия в составе:

Председатель: ____________________________________________________

(должностное лицо) (ФИО, должность)

Члены комиссии:

___________________________________________________

(ФИО, должность)

___________________________________________________

(ФИО, должность)

___________________________________________________

(ФИО, должность)

с участием

__________________________________________________________________

(должности, ФИО, принимавших участие в проверке от других

__________________________________________________________________

организаций)

__________________________________________________________________

в присутствии

__________________________________________________________________

(руководителя организации (объекта), лиц технического

__________________________________________________________________

надзора, индивидуального предпринимателя, ФИО)

__________________________________________________________________

на основании Федерального закона "О лицензировании отдельных

видов деятельности" от 08.08.2001 N 128-ФЗ, Приказа руководителя

Федеральной службы по надзору в сфере транспорта (территориального

органа) от "__" _______________ 200_ г. N ___________ в период

с "__" ______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г. провела проверку

соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении

видов деятельности, отнесенных к полномочиям Федеральной службы

по надзору в сфере транспорта (территориального органа):

__________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

__________________________________________________________________

(лицензируемая деятельность)

Лицензия N _____ с "__" ________ 200_ г. по "__" _________ 200_ г.

выдана Федеральной службой по надзору в сфере транспорта

(территориальным органом).

При этом установлено: ____________________________________________

┌─────┬───────────────────────────────────────┬─────────────────┐

│ N │Краткое изложение выявленных нарушений │ Срок устранения │

│ │ с указанием нормативного правового │ нарушений │

│ │ акта, требования которого нарушены │ │

├─────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

└─────┴───────────────────────────────────────┴─────────────────┘

Предлагаемые меры: _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом-предписанием ознакомился и один экземпляр для исполнения

получил:

__________________________________________________________________

(подпись, ФИО руководителя организации (индивидуального

предпринимателя), дата)

Особое мнение руководителя организации, индивидуального

предпринимателя:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта-предписания

отказался: _______________________________________________________

Председатель комиссии: ___________________________________________

(Должностное лицо) (подпись, ФИО, дата)

Подписи членов комиссии: _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________