Корешок талона (направления) ПФР на получение проездных билетов на авиационный транспорт для проезда к месту отдыха и обратно

│ Корешок талона (направления)││ │ │

│ПФР на получение проездных ││ ┌─────────────────────────┐ │ │

│ билетов на авиационный ││ │ │ │ │

│ транспорт для проезда ││ │ │ │ │

│ к месту отдыха и обратно ││ │ │ │ │

│ ││ │ │ │ │

│______________________________││ │ │ │ │

│(Наименование территориального││ │ │ │ │

│ органа ПФР) ││ │ │ │ │

│______________________________││Л │ │ │ │

│ (Название транспортной ││и │ │ │ │

│ организации) ││н │ │ │ │

│Договор от _______ N _________││и │ │ │ │

│Срок действия талона с __ по _││я │ │ │ │

│Фамилия ______________________││ │ │ │ │

│Имя __________________________││с │ │ │ │

│Отчество _____________________││г │ │ │ │

│Полный маршрут следования ____││и │ │ │ │

│______________________________││б │ │ │ │

│Пункт отправления ____________││а │ │ │ │

│______________________________││ │ │ │ │

│Пункт назначения _____________││ │ │ │ │

│______________________________││ │ │ │ │

│Код категории __ Код региона _││ │ │ │ │

│СНИЛС ________________________││ │ │ │ │

│ (страховой номер ││ │ │ │ │

│ индивидуального ││ └─────────────────────────┘ │ │

│ лицевого счета) ││ │ │

│ ││ │ │

│Дата выдачи ______________ ││ │ │

│ ││ │ │

│_________________ ___________││ │ │

│ (подпись (Ф.И.О.) ││ │ │

│ ответственного ││ │ │

│ лица) ││ │ │

│ ││ │ │

│М.П. Серия 000000││ │ │

│Гербовая печать Подделка ││ │ │

│ преследуется││ │ │

│ по закону ││ │ │

└──────────────────────────────┴┴──────────────────────────────┴─┘