Талон N 1 к Направлению к месту лечения для получения медицинской помощи

ТАЛОН N 1

к Направлению к месту лечения для

получения медицинской помощи

(заполняется медицинским учреждением (МУ),

оказавшим медицинскую помощь)

Направление N ________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О. │

─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────

6. Документ, удостоверяющий личность │

(название, серия и номер): │

──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту жительства: │

──────────────────────────────────────────┴───┬─────────────────────────────────────

│8. Житель: 1 - город; 2 - село

──────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,

1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;

┌───┐

5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │7 - член семьи военнослужащего; 8-БОМЖ

───────────────────────────────────────┴───┴────────────────────────────────────────

10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые

в жизни, 5 - ребенок-инвалид, 6 - инвалид с детства, 7 - снята

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11. Наименование направившей организации

──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────

12. Диагноз направившего учреждения │Код по МКБ-10

──────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────

13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Дата госпитализации

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

13. Номер и дата ответа МУ N Дата

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Дата госпитализации в МУ

─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────

20. Срок повторного лечения │21. Стоимость лечения по всем статьям

│______________________________________ руб.

___________________________________ │в том числе по статьям финансирования

│медицинской

─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────

Подпись руководителя МУ Печать

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Линия отреза

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление