Туберкулез

315. Руководство Учреждений обеспечивает организацию и проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий, в том числе санитарно-просветительную работу по вопросам профилактики, раннего выявления туберкулеза и контролируемого лечения больных, страдающих туберкулезом.

316. Туберкулезные больницы являются организационно-методическими центрами по противотуберкулезной работе в Учреждениях. Непосредственное руководство по данному направлению деятельности, а также координацию и взаимодействие с учреждениями и территориальными органами управления здравоохранения осуществляют главные фтизиатры (инспекторы-фтизиатры), старшие инспекторы.

317. Основными принципами оказания противотуберкулезной помощи являются:

- активная профилактика туберкулеза;

- ранняя диагностика туберкулеза (особенно бациллярных форм туберкулеза легких) и их эффективное лечение;

- своевременное направление выявленных больных в противотуберкулезные медицинские организации;

- своевременное выявление лиц, контактировавших с больными туберкулезом, их обследование, профилактическое лечение, диспансерное наблюдение;

- изолированное и раздельное содержание:

больных активным туберкулезом от лиц, не состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания;

лиц, наблюдающихся в "0" группе диспансерного учета (далее - ГДУ), от больных I и II ГДУ;

больных, состоящих на учете в I ГДУ, от лиц, состоящих на учете во II ГДУ;

больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (далее - МБТ), от других больных активным туберкулезом;

бактериовыделителей с множественной лекарственной устойчивостью (далее - МЛУ) и полирезистентностью от других больных, выделяющих МБТ;

- проведение диспансерного учета, диагностических мероприятий, а также лечения больных туберкулезом в установленном порядке;

- преемственность в диагностике, лечении и диспансерном наблюдении больных туберкулезом с учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения;

- этапность при проведении противотуберкулезных мероприятий;

- обязательное соблюдение противоэпидемического режима.

318. К медицинским противотуберкулезным организациям уголовно-исполнительной системы относятся:

- ЛИУ для содержания и лечения осужденных, больных туберкулезом;

- туберкулезные больницы;

- бактериологические лаборатории по диагностике туберкулеза.

Учреждения (исправительные учреждения, следственные изоляторы), в которых созданы изолированные участки для содержания и лечения больных туберкулезом, а также туберкулезные лечебно-диагностические отделения больниц либо медицинских частей, иные медицинские подразделения, оказывающие противотуберкулезную помощь подозреваемым, обвиняемым и осужденным, исполняют функции медицинских противотуберкулезных организаций.

319. С целью выявления, диагностики, дифференциальной диагностики туберкулеза, эффективного лечения в Учреждениях проводятся:

- рентгено-флюорографическое исследование органов грудной клетки лицам, содержащимся в Учреждениях;

- трехкратное исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (далее - КУМ) у лиц:

с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез;

с продолжительным кашлем (более 3-х недель), сопровождающимся выделением мокроты, мокроты с кровью, болями в грудной клетке;

наличием рентгенологических изменений в легких, подозрительных на туберкулез;

контактировавших с больным туберкулезом, выделяющим МБТ;

- профилактические и противоэпидемические мероприятия;

- дополнительное обследование и диспансерное наблюдение лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом;

- санитарно-просветительная работа по проблемам, связанным с туберкулезом.

320. При подозрении на туберкулез медицинский работник Учреждения немедленно докладывает об этом начальнику медицинской части и принимает меры, направленные на изоляцию пациента.

321. На всех лиц, имеющих в анамнезе туберкулез, направляются запросы по месту предыдущего учета больного.

322. Одним из основных методов исследования диагностики туберкулеза является микробиологическое исследование мокроты и другого диагностического материала. Оно проводится методами:

- прямой микроскопии;

- люминесцентной микроскопии;

- посева осадка мокроты (иного материала) на питательные среды с определением чувствительности, выделенных штаммов МБТ к противотуберкулезным препаратам.

323. Больные с хроническим течением туберкулезного процесса (постоянно выделяющие мокроту) обследуются указанным методом периодически, но не реже 1 раза в 6 месяцев.

324. Группы риска по заболеванию туберкулезом формируются для проведения дополнительных диагностических мероприятий (включает клинический минимум исследований на туберкулез) из лиц, имеющих отягощающие факторы, к которым относятся:

- гиперергическая реакция на туберкулин у несовершеннолетних;

- кашель более 3 недель;

- кровохарканье;

- лихорадка более 3 недель;

- снижение массы тела;

- отдельные заболевания и состояния, к которым относятся:

сахарный диабет;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

перенесенные резекции желудка или гастрэктомия;

хронические неспецифические заболевания органов дыхания;

пневмония;

заболевания мочеполовых органов, сопровождающиеся гематурией и пиурией;

психические заболевания, а также наркомания, алкоголизм;

заболевание ВИЧ-инфекцией;

длительное лечение лекарственными препаратами групп кортикостероидов и цитостатиков;

иммунодефицитные состояния;

- посттуберкулезные изменения в легких;

- нахождение на учете в III, IV ГДУ.

325. Клинический минимум исследований на туберкулез включает:

- опрос и осмотр;

- рентгено-флюорографическое исследование органов грудной клетки;

- микробиологические исследования мокроты на туберкулез (методами прямой микроскопии трехкратно или методом люминесцентной микроскопии);

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- туберкулинодиагностика по показаниям.

326. Клинический минимум исследований на туберкулез проводится при наличии двух и более указанных факторов риска, при выявлении указанных заболеваний или симптомов.

327. С целью повышения качества выявления и диагностики туберкулеза приказом за подписью начальника ЛИУ, ЛПУ создается врачебная комиссия, в состав которой включаются наиболее подготовленные специалисты. Комиссия проводит заседания в зависимости от объема работы 1 - 2 раза в неделю, ее решения записывают в специальный журнал.

При необходимости комиссия осуществляет выезды в исправительные учреждения и следственные изоляторы.

Подтверждение диагноза туберкулеза производится только решением данной комиссии, она же определяет группу диспансерного учета. Для замены временно отсутствующих членов комиссии предусматривается дублирующий состав. Наиболее сложные случаи представляются на центральную врачебную контрольную комиссию (далее - ЦВКК) областного (краевого, республиканского) противотуберкулезного диспансера (далее - ПТД).

Перевод больных из одной группы диспансерного учета в другую осуществляется также решением врачебной комиссии и оформляется эпикризом, который приобщается к медицинской карте амбулаторного больного.

328. Извещение на каждого впервые выявленного больного активным туберкулезом в Учреждении направляется в вышестоящее медицинское подразделение и областные, краевые, республиканские и другие ПТД, которое заполняется врачом (фельдшером) по месту выявления, после комиссионного подтверждения диагноза туберкулеза.

329. С целью исключения повторной регистрации, ежеквартально и в конце года проводится сверка имеющейся в Учреждениях информации с данными областного (краевого, республиканского) ПТД о количестве впервые выявленных больных туберкулезом.

330. При выявлении туберкулеза больной госпитализируется в противотуберкулезное ЛПУ либо в туберкулезное отделение Учреждения.

Если подтверждение диагноза туберкулеза требует проведения дополнительных методов исследования, выполнение которых невозможно обеспечить в Учреждении, а также пробного лечения, лицо с подозрением на туберкулез направляется в ЛПУ.

331. При направлении на лечение в медицинскую карту больного вкладываются флюорографические кадры и рентгеновские снимки с выявленными туберкулезными изменениями.

332. При выявлении туберкулеза, поступлении в Учреждение больного туберкулезом, помимо указанных документов, заполняется Карта учета больного туберкулезом, которая приобщается к медицинской карте и находится в ней до освобождения подозреваемого, обвиняемого или осужденного.

333. При освобождении подозреваемого, обвиняемого или осужденного, страдающего активным туберкулезом, а также больного с подозрением на активный туберкулез (окончательный диагноз которым из-за освобождения еще не был установлен), в ПТД, расположенный по месту предполагаемого жительства, направляются выписка из медицинской карты амбулаторного больного (истории болезни). Копия выписки из медицинской карты амбулаторного больного (истории болезни) выдается больному на руки.

Карта учета больного туберкулезом направляется на хранение в следственный изолятор, расположенный в областном (республиканском, краевом) центре.

334. После успешно завершенного стационарного этапа лечения и прекращения бактериовыделения осуществляется перевод больных на амбулаторное лечение в противотуберкулезные ЛИУ.

335. Выдача медикаментов на амбулаторном этапе лечения производится в порядке, определенном Правилами обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2004 N 645 <*>.

--------------------------------

<*> Постановление Правительства Российской Федерации от 17.11.2004 N 645 "Об утверждении Правил обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 47, ст. 4663; Российская газета, 2004, N 259).

336. В противотуберкулезных ЛИУ больные, проходящие амбулаторное лечение, размещаются и содержатся в соответствии с принципами раздельного и изолированного содержания, до их перевода в III ГДУ.

337. При невозможности содержания больных туберкулезом в противотуберкулезных ЛИУ они направляются в изолированные участки ИУ, специально создаваемые для содержания таких больных, с соблюдением противоэпидемического режима, установленного для противотуберкулезных организаций.

338. При выявлении у больных признаков реактивации туберкулеза они подлежат немедленной изоляции (помещению в инфекционный изолятор медицинской части Учреждения) и направлению на стационарное лечение в противотуберкулезные учреждения. После убытия больного туберкулезом в помещениях, где он находился (очаг туберкулезной инфекции), проводится заключительная дезинфекция.

339. Мероприятия в очаге туберкулезной инфекции <*> проводятся в соответствии с санитарными нормами и правилами. Контроль за проведением работы в очагах туберкулезной инфекции осуществляют ведомственные центры Государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

--------------------------------

<*> Очаг туберкулезной инфекции устанавливается после выявления больного активным туберкулезом, независимо от наличия выделения МБТ, а также от того - впервые выявлен больной или выявлен рецидив заболевания.

340. Работа в очаге туберкулезной инфекции включает в себя:

- своевременную изоляцию больного (помещение в изолятор медицинской части) до направления в больницу;

- определение источника инфекции;

- выявление лиц, контактирующих с больным активным туберкулезом, взятие их на диспансерный учет, проведение профилактического лечения;

- проведение дезинфекции;

- санитарно-просветительную работу (лекции, беседы, выпуск санитарных бюллетеней).

341. Заключительную дезинфекцию в очаге осуществляют не позднее 24 часов во всех случаях убытия больного из очага (на длительный срок), в том числе смерти.

342. Заключительную дезинфекцию проводят перед проведением капитального ремонта помещений, зданий, где содержались больные туберкулезом, а также перед сносом указанных строений.

343. Сведения о проведенной дезинфекционной работе заносятся в журнал дезинфекций, который хранится в медицинской части Учреждения.

344. Лиц, переведенных на учет в III ГДУ, в ИУ, целесообразно размещать для проживания отдельно от лиц, не состоящих на диспансерном учете по туберкулезу.

345. Лица, состоящие на учете в IV ГДУ, размещаются в Учреждениях на общих основаниях.

346. Профилактическое и противорецидивное лечение туберкулеза назначается и проводится врачом-фтизиатром, а при его отсутствии осуществляется иным медицинским работником, после консультации фтизиатра.

347. Состоящим на учете в III ГДУ лицам один (два) раза в год двумя противотуберкулезными препаратами проводятся трехмесячные курсы противорецидивного лечения.

348. Профилактическое лечение туберкулеза проводится ежедневно или через день двумя противотуберкулезными препаратами.

Лицам, контактировавшим с больными, выделяющими МБТ, лекарственная устойчивость которых известна, проводится лечение 2 препаратами, к которым сохранена чувствительность.

349. Лицам, состоящим на учете в IV ГДУ, проводят курс профилактического противотуберкулезного лечения в течение 3 - 6 месяцев, а также общеукрепляющие мероприятия.

350. Профилактическое лечение проводится в амбулаторных условиях, обеспечивая строгий контроль за приемом лекарственных препаратов. В медицинской карте амбулаторного больного подозреваемого, обвиняемого или осужденного производятся соответствующие записи с обязательными отметками о приеме препаратов.

До установления окончательного диагноза профилактическое противотуберкулезное лечение не проводится лицам, у которых имеются клинические, лабораторные либо рентгенологические данные, позволяющие предполагать развитие туберкулеза.

351. Отказ от проведения профилактического лечения оформляется соответствующей записью в медицинской документации и подписывается подозреваемым, обвиняемым или осужденным, а также медицинским работником после беседы, в которой в доступной для него форме разъясняются возможные последствия отказа от предлагаемого лечения.

Нежелание подозреваемого, обвиняемого либо осужденного подтверждать отказ от предлагаемого лечения личной подписью фиксируется в медицинской документации комиссионно.

352. Постановка на учет, назначение профилактического противотуберкулезного лечения и диетического питания лицам, находившимся в контакте с туберкулезной инфекцией, проводится после установления диагноза туберкулеза у больного, явившегося источником данной инфекции.

353. В случае повторного контакта лица, состоящего на учете по IV ГДУ, с больным, страдающим активным туберкулезом, ему вновь проводятся необходимые лечебно-диагностические мероприятия, а срок наблюдения определяется с момента повторного контакта.

354. Диетическое питание по установленной норме назначается <*>:

--------------------------------

<*> Независимо от места содержания подозреваемого, обвиняемого или осужденного.

- больным туберкулезом I, II ГДУ и лицам, состоящим на учете в III ГДУ;

- лицам, состоящим на учете в 0, IV, V, VI ГДУ, - на период пробного или профилактического лечения.

Сведения о назначаемом подозреваемому, обвиняемому или осужденному диетическом питании вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного.

355. В случае отказа от приема противотуберкулезных препаратов лицами, состоящими на учете по 0, IV, III ГДУ, диетическое питание не назначается.

356. Труд больных туберкулезом организуется и проводится под постоянным наблюдением и контролем медицинского персонала Учреждения. К труду (в том числе оплачиваемому) могут привлекаться больные туберкулезом, признанные в установленном порядке трудоспособными. Трудоустройство, а также продолжительность рабочего дня указанных лиц определяется с учетом вынесенного клинико-экспертного заключения.