Приложение N 2. Заявление о предоставлении права на реструктуризацию задолженности по федеральным налогам и сборам, а также иным обязательным платежам в федеральный бюджет и государственные внебюджетные фонды и задолженности по начисленным пеням и штрафам

В ________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении права на реструктуризацию

задолженности по федеральным налогам и сборам,

а также иным обязательным платежам

в федеральный бюджет и государственные

внебюджетные фонды и задолженности

по начисленным пеням и штрафам

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

______________________________________, ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │,

(полное наименование организации в └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

соответствии с учредительными

документами)

_________________________________________________________________,

(адрес места нахождения организации)

в соответствии с Постановлением Правительства Российской

Федерации от 9 ноября 2005 г. N 672 просит предоставить право на

реструктуризацию следующей задолженности:

───────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────

Вид налога (сбора) и │ Наименование налога│ Сумма задолженности

иных обязательных │ (обязательного │

платежей │ платежа) │

───────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────

Федеральные налоги и

сборы

всего

Начисленные пени и

штрафы

всего

общая задолженность

по налогам и сборам,

а также пеням и

штрафам

Иные обязательные

платежи в

федеральный бюджет всего

Иные обязательные

платежи в

государственные

внебюджетные фонды всего

Начисленные пени и

штрафы всего

общая задолженность

по налогам и сборам,

иным обязательным

платежам в

федеральный бюджет

и государственные

внебюджетные фонды,

а также пеням и

штрафам

──────────────────────────────────────────────────────────────────

В соответствии с графиком погашения задолженности:

┌──────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐

│Сумма задолженности по│ Квартал, год │ Квартальная сумма │

│ календарным годам │ │ задолженности по │

│ реструктуризации │ │ налогам и сборам, │

│ │ │ подлежащая уплате │

└──────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘

Сумма по состоянию на III квартал 2005 г.

2005 год IV квартал 2005 г.

Итого

Сумма по состоянию на I квартал 2006 г.

2006 год II квартал 2006 г.

III квартал 2006 г.

IV квартал 2006 г.

Итого

Сумма по состоянию на I квартал 2007 г.

2007 год II квартал 2007 г.

III квартал 2007 г.

IV квартал 2007 г.

Итого

Сумма по состоянию на I квартал 2008 г.

2008 год II квартал 2008 г.

III квартал 2008 г.

IV квартал 2008 г.

Итого

Сумма по состоянию на I квартал 2009 г.

2009 год II квартал 2009 г.

III квартал 2009 г.

IV квартал 2009 г.

Итого

Сумма по состоянию на I квартал 2010 г.

2010 год II квартал 2010 г.

III квартал 2010 г.

IV квартал 2010 г.

Итого

Сумма по состоянию на I квартал 2011 г.

2011 год II квартал 2011 г.

III квартал 2011 г.

IV квартал 2011 г.

Итого

Сумма по состоянию на I квартал 2012 г.

2012 год II квартал 2012 г.

Итого

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Условия предоставления права на реструктуризацию

задолженности, установленные Постановлением Правительства

Российской Федерации от 9 ноября 2005 г. N 672, выполнены.

Руководитель организации _________ /_______________/ _____________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

М.П.

Дата поступления заявления ___________________ / ________________

(отметка налогового органа) (подпись) (Ф.И.О.)