Приложение N 1. Заявление

Начальнику ______________________________

(наименование органа УИС)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _____________

_________________________________________

паспорт _________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного

пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении

служебных обязанностей (в период прохождения службы, в течение

одного года после увольнения со службы), моего(ей)

__________________________________________________________________

(указывается родственное отношение, звание, фамилия,

__________________________________________________________________

имя, отчество погибшего (умершего))

Выплату прошу произвести через ___________________________________

(указываются номер счета,

__________________________________________________________________

наименование отделения (филиала) банка на территории

__________________________________________________________________

Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)

__________________________________________________________________

Одновременно сообщаю, что у ______________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:

1. _______________________________________________________________

(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

__________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

"__" ______________ ____ г. Подпись заявителя ____________________

Подпись _________________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

____________________________ ______________ ______________________

(должность) (подпись) (ФИО заверяющего лица)