Приложение N 3. Справка для оформления документов на выплату единовременного пособия

Угловой штамп ВВК

СПРАВКА N ___

для оформления документов на выплату

единовременного пособия

Выдана

__________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,

________________________________ в том, что он (она) действительно

год рождения)

"__" _______________ 200_ г.

получил(а) _______________________________________________________

(указывается характер и локализация телесного

повреждения)

в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением

служебных обязанностей) __________________________________________

(указываются обстоятельства

__________________________________________________________________

получения телесного повреждения)

Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма,

увечье) исключает возможность прохождения службы в учреждениях

и органах уголовно-исполнительной системы.

Справка выдана для оформления документов на выплату

единовременного пособия в соответствии с приказом Минюста России

от "__" _________ 200_ г. N ____.

Гербовая печать Председатель ВВК

специальное звание (_____________)

Секретарь (_____________)

"__" ______________ 200_ г.