Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 2. Заключение

Приложение N 2

к Инструкции о порядке возмещения

ущерба в случае гибели (смерти)

или причинения увечья сотруднику

уголовно-исполнительной системы,

а также ущерба, причиненного имуществу

сотрудника уголовно-исполнительной

системы или его близких

См. данную форму в MS-Word.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии ________________________________________

(наименование органа

уголовно-исполнительной системы)

Ранение, контузия, увечье, заболевание _______________________

(фамилия, имя,

________________________, ____ года рождения, ____________________

отчество) (специальное звание,

__________________________________________________________________

должность, последнее место службы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(диагноз)

приведшее(шая) к смерти "__" ________ "____" г., по которой он

(она) согласно заключению ________________________________________

(наименование ВВК)

от "__" _______________ "____" г. на основании статьи ____________

графы ________ приказа от "__" ___________ "____" г. N ____ был(а)

признан(а) _______________________________________________________

Ранение, контузия, увечье, заболевание ___________________________

__________________________________________________________________

(указать: военная травма; получено в период службы

__________________________________________________________________

в уголовно-исполнительной системе; не связано

__________________________________________________________________

с прохождением службы)

Основание: протокол N ___________ от "__" ______________ "____" г.

заседания ВВК.

Гербовая печать Председатель ВВК

специальное звание ______________ (________)

Секретарь ______________ (________)

"__" _________ "____" г.