Приложение N 1. Наградной лист

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

________________________________________________________

(область, край, республика, город федерального значения)

________________________________________________________

(наименование ведомственной награды)

________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________ 3. Пол ____________________

4. Занимаемая должность и место работы ____________________________________

___________________________________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________________

(наименование учебного заведения, наименование

специальности, год его окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

7. Какими ведомственными наградами награжден ______________________________

(наименование ведомственной

___________________________________________________________________________

награды с указанием числа, месяца, года награждения)

8. Какими государственными, правительственными и региональными наградами

награжден(а) ______________________________________________________________

(название ордена, медали, почетного звания СССР,

___________________________________________________________________________

РСФСР, Российской Федерации, правительственной награды, награды органа

___________________________________________________________________________

исполнительной власти субъекта Российской Федерации, год награждения)

9. Общий стаж работы ____________ 10. Стаж работы в отрасли _______________

11. Стаж работы в данном трудовом 12. Стаж работы в занимаемой

коллективе __________________ должности ____________________________

13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Сведения в пунктах 1 - 13 соответствуют данным общегражданского

паспорта, трудовой книжки, трудового соглашения, дипломов о получении

образования и военного билета

Руководитель кадрового подразделения

_________________________________________ _______________________________

(фамилия, инициалы)

"__" _________________________________ 20__ г. ____________________________

(подпись)

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению (при представлении к очередной ведомственной награде

указываются заслуги с даты предыдущего награждения)

Кандидатура _________________________________ к награждению _______________

(фамилия, инициалы награждаемого)

___________________________________________________________________________

(наименование ведомственной награды)

рекомендована собранием коллектива организации, ее совета или собранием

участников ________________________________________________________________

(наименование организации)

___________________________________________________________________________

протокол N _____________ от ____________________ 20__ г.

Руководитель организации Председательствующий на собрании трудового

коллектива организации (ее совета или собрания

участников) или председатель первичной

профсоюзной организации (ее комитета)

___________________________ _______________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

___________________________ _______________________________

(подпись) (подпись)

М.П.

"__" _______________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель территориального управления

Федеральной службы по надзору в сфере

транспорта

________________________________________ __________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

М.П.

"__" __________________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа

государственной власти субъекта

Российской Федерации или органа

управления транспортом (дорожным

хозяйством)

________________________________________ __________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

М.П.

"__" __________________ 20__ г.