Приложение N 5. Талон-уведомление

Приложение N 5

к Инструкции о порядке приема,

регистрации и разрешения в органах

внутренних дел Российской Федерации

заявлений, сообщений и иной

информации о происшествиях

См. данную форму в MS-Word.

┌──────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────┐

│ ТАЛОН-КОРЕШОК │ │ ТАЛОН-УВЕДОМЛЕНИЕ │

│ │ │ │

│ N ___________ │ │ N ___________ │

│ │ │ │

│Заявление принято от │ │Заявление принято │

│______________________________│ │ │

│______________________________│ │______________________________│

│(инициалы, фамилия заявителя, │ │ (специальное звание │

│ наименование учреждения, │ │оперативного дежурного по ОВД,│

│ телефон) │ │ Ф.И.О.) │

│ │ │______________________________│

│Краткое содержание ___________│ │ (N по КУСП) │

│______________________________│ │______________________________│

│______________________________│ │ (наименование органа, адрес │

│______________________________│ │ и служебный телефон) │

│ (N по КУСП) │ │ │

│______________________________│ │"__" час. "__" мин. │

│ │ │ │

│______________________________│ │"__" ___________ 200_ г. │

│ │ │ │

│Подпись сотрудника, принявшего│ │ │

│заявление ____________________│ │Подпись дежурного │

│ │ │______________________________│

│"__" ___________ 200_ г. │ │ (подпись, инициалы, фамилия) │

│ │ │ │

│Подпись лица, получившего │ │ │

│талон-уведомление ____________│ │ │

│______________________________│ │ │

│ │ │ │

│"__" час. "__" мин. │ │ │

│"__" __________ 200_ г. │ │ │

└──────────────────────────────┘ └──────────────────────────────┘