┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. 001 │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ДЕКЛАРАЦИЯ │

│ об объемах использования этилового спирта │

│ │

│Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь указывается │

│номер корректировки) │

│Отчетный период указывается при сдаче отчета: │

│за месяц - 1, за квартал - 3, за полугодие - 6, за 9 месяцев - 9, │

│за год - 0, иное - 2 │

│ │

│Вид ┌─┐ ┌─┐ Отчетный ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│документа │ │/│ │ период │ │ Отчетный год │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Представляется в __________________________________________________________ Код │ │ │ │ │ │

│ (наименование территориального органа Федеральной службы └─┴─┴─┴─┘ │

│ по регулированию алкогольного рынка) │

│ │

│По месту ┌─┐ обособленного подразделения ┌─┐ │

│нахождения организации │ │ организации │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

│ │

│ (нужное отметить знаком V) │

│ │

│__________________________________________________________________________________________│

│ (полное наименование организации) │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ОКАТО ____________________________________________________________________________________│

│Место нахождения организации (обособленного подразделения) _______________________________│

│__________________________________________________________________________________________│

│Вид деятельности по лицензии _____________________________________________________________│

│Серия, номер, дата получения, срок действия лицензии _____________________________________│

│Телефон __________________________________________________________________________________│

│ │

│ ┌─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐ │

│Декларация составлена на │ │ │ │ страницах подтверждающих │ │ │ │ страницах │

│ └─┴─┴─┘ документов или └─┴─┴─┘ │

│ их копий на │

├──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником территориального │

│указанных в настоящей декларации, │ органа Федеральной службы по регулированию │

│подтверждаю: │ алкогольного рынка │

│ │ │

│ │Сведения о представлении декларации: │

│Руководитель _____________________________│Данная декларация представлена (нужное отметить│

│ (фамилия, имя, отчество │знаком V) │

│ (полностью)) │ ┌─┐ ┌─┐ уполномоченным ┌─┐ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ лично │ │ по почте │ │ представителем │ │ │

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┐ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ на │ │ │ │ страницах │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘ │

│ │ │

│Главный бухгалтер ________________________│с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │

│ (фамилия, имя, отчество │документов на │ │ │ │ страницах │

│ (полностью)) │ └─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│декларации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Уполномоченный │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│представитель ________________________│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (фамилия, имя, отчество │ │

│ (полностью)) │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │

│ М.П. └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ │

│ │__________________ ______________ │

│ │ (ф.и.о.) (подпись) │

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного│

│представителя необходимо заполнить 2-ю страницу титульного листа декларации. │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ │

│Сведения о физическом лице: │

│ │

│Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________ │

│Код города и номер телефона: служебный ______________________ домашний _______________ │

│ ┌─┬─┐ │

│Вид документа, удостоверяющего личность _____________________ Код │ │ │ │

│ └─┴─┘ │

│Серия и номер документа, удостоверяющего личность ____________________________________ │

│Кем выдан ____________________________________________________________________________ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│Адрес (места жительства) в Российской Федерации <*>: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ │

│Субъект Российской Федерации ___________________________________ Код │ │ │ │

│ └─┴─┘ │

│Район ________________________________________________________________________________ │

│Город (село, поселок и т.д.) _________________________________________________________ │

│Населенный пункт _____________________________________________________________________ │

│Улица (проспект, переулок и т.д.) ____________________________________________________ │

│Номер дома (владения) ________________________________________________________________ │

│Номер корпуса (строения) _____________________________________________________________ │

│Номер квартиры _______________________________________________________________________ │

│Адрес (место жительства) в стране, резидентом которой является декларант _____________ │

│______________________________________________________________________________________ │

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса (места│

│жительства) в Российской Федерации указывается адрес зданий или помещений, используемых│

│для ведения деятельности в Российской Федерации. │

│ │

│Достоверность и полноту сведений, указанных на этой странице, подтверждаю: │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Подпись ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

────┬───────┬────┬───────┬────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┬─────────

N │Наиме- │Код │Остаток│ Поступление этилового спирта с │Расход этилового спирта с начала отчетного периода│Остаток

п/п│нование│вида│на на- │ начала отчетного периода ├─────┬────────────────────────────────────────────┤на конец

│продук-│про-│чало ├─────┬──────────────────────────────┤всего│ в том числе: │отчетно-

│ции │дук-│отчет- │всего│ в том числе: │ ├─────────────────────────────────────┬──────┤го пери-

│ │ции │ного │ ├───────┬──────┬─────┬─────────┤ │ на производство │прочий│ода

│ │ │периода│ │от ор- │соб- │по │прочие │ ├───────┬───────┬─────────────────────┤рас- │

│ │ │ │ │ганиза-│ствен-│им- │поступле-│ │алко- │дена- │ спиртосодержащей │ход, │

│ │ │ │ │ций - │ного │порту│ния, в │ │гольной│тури- │ продукции │в том │

│ │ │ │ │произ- │про- │ │том числе│ │продук-│рован- ├───────┬─────────────┤числе │

│ │ │ │ │водите-│извод-│ │возврат │ │ции │ного │пищевой│непищевой <*>│воз- │

│ │ │ │ │лей │ства │ │от поку- │ │ │этило- │ │ │врат │

│ │ │ │ │этило- │ │ │пателя │ │ │вого │ │ │пос- │

│ │ │ │ │лового │ │ │ │ │ │спирта │ │ │тав- │

│ │ │ │ │спирта │ │ │ │ │ │ │ │ │щику │

────┼───────┼────┼───────┼─────┼───────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┼──────┼─────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16

────┴───────┴────┴───────┴─────┴───────┴──────┴─────┴─────────┴─────┴───────┴───────┴───────┴─────────────┴──────┴─────────

--------------------------------

<*> Спиртосодержащая непищевая продукция с содержанием

этилового спирта более 40 процентов объема готовой продукции.

М.П. Руководитель организации ______________________ ______________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер ______________________ ______________________

(подпись) (ф.и.о.)

Исполнитель ______________________

Телефон ______________________

Дата ______________________