Приложение 5. Акт экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

АКТ

экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные

при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи

отдельным категориям граждан, имеющим право

на получение государственной социальной помощи

"__" _________ 200_ г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

__________________________ (далее - ТФОМС) провел экспертизу счета

(наименование)

N _______ от "__" ___________ 200_ г. и персонифицированного учета

рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании

дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям

граждан, имеющим право на получение государственной социальной

помощи (прилагается), полученных от Фармацевтической организации

_____________________________ за период с __________ по __________

(наименование)

По результатам проведенной экспертизы установлено:

Предъявлено к оплате ________ рецептов на сумму ______ рублей;

Принято к оплате ___________ рецептов на сумму _______ рублей.

Неоплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по

ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном

порядке с учетом предельной торговой надбавки к ценам на

лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные

категории граждан, установленной для соответствующего региона

и НДС

Количество рецептов ____________ на сумму ____________ рублей;

Отклонено от оплаты _________ рецептов на сумму ______ рублей.

В том числе:

- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального

регистра лиц, имеющих право на получение государственной

социальной помощи, - ____________ рецептов на сумму ______ рублей;

- не входящих в Перечень ЛС - ____________ рецептов на сумму

__________ рублей;

- по рецептам, оформленным с нарушением установленного

порядка, - ____________ рецептов на сумму ______ рублей;

- по рецептам с истекшим сроком действия - _______ рецептов на

сумму ______ рублей;

- по рецепту неустановленного образца - __________ рецептов на

сумму ______ рублей;

- по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписку

льготных рецептов, - ________ рецептов на сумму ________ рублей;

- по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических

учреждений, не имеющих право на выписку льготных рецептов, - _____

рецептов на сумму _____ рублей.

Уполномоченное лицо Уполномоченное лицо

Территориального фонда ОМС Фармацевтической организации

_________________ /______/ __________________ /_______/

"__" ____________ 200_ г. "__" _______________ 200_ г.

МП МП