СВЕДЕНИЯ О ПОТЕРПЕВШЕМ

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │(│(│(│ │5│0│ │0│5│ │ │ │ │ │ │/│ │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Дата поступления карточки в ИЦ "__" ________ 200_ г. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ (заполняется сотрудником ИЦ) 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ год мес. чис. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │

│7. КВАЛИФИКАЦИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЯ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ст. __ зн. __ ч. __ п. __ УК 7.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │

│ ├─┼─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │

│ ст. __ зн. __ ч. __ п. __ УК 7.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │

│ ├─┼─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │

│ ст. __ зн. __ ч. __ п. __ УК 7.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (заполняется сотрудником ИЦ по данным ф. 1) ст зн ч п │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОТЕРПЕВШЕГО (ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА): │

│ по возрасту: 0 - 1 года (010000), 1 - 13 лет (020000), 14 - 15 лет (030000), │

│ 16 - 17 лет (040000); 18 - 24 лет (050000), 25 - 29 лет (060000), 30 - 49 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ лет (070000), 50 - 54 лет (080000), 55 - 59 лет (090000), 60 лет и старше 10 │ │ │ │ │ │ │/│ │

│ (001000); └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ в состоянии опьянения: алкогольного (000200), наркотического (000300), │

│ токсического (000400); │

│ отношение потерпевшего к лицу, обвиняемому в совершении преступления: │

│ знакомый (000010), сожитель (000020), член семьи (000030), в том числе │

│ супруг (000040), мать (000050), отец (000060), сын (000070), дочь (000080), │

│ родственник (000090); │

│ БОМЖ (000003), лицо не способное сообщить о себе сведения (000004), │

│ приезжий (000007) │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│12. СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (по справочнику N 9) ___________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 12 │ │ │ │ │/│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│13. ДОЛЖНОСТНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (по справочнику N 10)__________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 13 │ │ │ │ │ │/│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│14. ГРАЖДАНСТВО (по справочнику N 6) ____________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 14 │ │ │ │/│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘ │

│15. СТРАНА ПРОЖИВАНИЯ (по справочнику N 6) ______________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 15 │ │ │ │/│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘ │

│ ЦЕЛЬ ПРИЕЗДА: частная поездка (01), туризм (02), командировка (03), учеба (05), │

│16. дела совместного предприятия (06), нелегально (07), мигрант (12), в том числе ┌─┬─┬─┐ │

│ трудовой (13), незаконный (14), соотечественник-участник Государственной программы (15); 16 │ │ │/│ │

│ беженец (09), транзит (10), работа по найму (11) └─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Дата передачи карточки сотруднику по ведению ┌─┬─┬─┐ │

│ регистрационно-учетной и статистической работы "__" ________________ 200_ г. │)│)│)│ │

│ └─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Судья ____________________ "__" ______________ 200_ г.

(подпись, фамилия)