Приложение N 5

Начальнику ___________________________

(наименование органа

Штамп исправительного ______________________________________

учреждения внутренних дел)

"__" _____ 20__ г. из ________________________________________

(наименование

исправительного учреждения)

освобождается ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год, место рождения)

__________________________________________________________________

отбывавший(ая) наказание _________________________________________

(по какой статье (статьям) Уголовного

_________________________________________________________________,

кодекса Российской Федерации, мера наказания)

который(ая) намерен(а) выехать на жительство _____________________

__________________________________________________________________

(указать адрес избранного места жительства и лиц, у которых

__________________________________________________________________

будет проживать)

Сообщая об изложенном, прошу проверить возможность проживания

по указанному адресу _____________________________________________

(фамилия и инициалы)

О результатах проверки прошу сообщить в ______________________

(наименование

учреждения)

Начальник ___________________

"__" _________ 20__ г.