Форма 0504816 с. 2

─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────

Бланк строгой отчетности│ Причина списания │Дата уничто-

────────────┬────────────┤ │жения (сжига-

номер │ серия │ │ния)

────────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────

1 │ 2 │ 3 │ 4

────────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────

│ │ │

────────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────

│ │ │

────────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────

│ │ │

────────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────

│ │ │

────────────┼────────────┼─────────────────────────┼─────────────

│ │ │

────────────┴────────────┴─────────────────────────┴─────────────

Председатель комиссии _____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

Члены комиссии: _____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

_____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

_____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

_____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

"__" ______________ 200_ г.