Оборотная сторона вкладного листа ф. 0504421

Оборотная сторона

вкладного листа ф. 0504421

────┬───────────────────────┬──────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

N │ Фамилия, имя, отчество│Должность │ Числа месяца │

п/п│ │(предмет) ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

│ │ │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│

────┼───────────────────────┼──────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

1 │ 2 │ 3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│32│33│34│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────┴───────────────────────┴──────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Исполнитель _____________ ___________ ______________ "__" ____________ 200_ г.

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)