Форма 0504143 с. 2

Всего по настоящему акту выбыло __________________________________

(количество прописью)

предметов на общую сумму _________________________________________

(прописью)

Заключение комиссии ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии: _____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

Члены комиссии: _____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

_____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

_____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

В результате выбытия получены следующие материалы, которые

подлежат оприходованию в учете и сдаче на склад (кладовую) для

дальнейшего использования:

────┬────────────────┬─────────┬─────┬─────┬──────┬───────────────

N │ Материалы │ Единица │Коли-│Цена,│Сумма,│ Цель

п/п├────────────┬───┤измерения│чест-│ руб.│ руб. │ использования

│наименование│код│ │во │ │ │

────┼────────────┼───┼─────────┼─────┼─────┼──────┼───────────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8

────┼────────────┼───┼─────────┼─────┼─────┼──────┼───────────────

│ │ │ │ │ │ │

────┼────────────┼───┼─────────┼─────┼─────┼──────┼───────────────

│ │ │ │ │ │ │

────┼────────────┼───┼─────────┼─────┼─────┼──────┼───────────────

│ │ │ │ │ │ │

────┼────────────┼───┼─────────┼─────┼─────┼──────┼───────────────

│ │ │ │ │ │ │

────┼────────────┼───┼─────────┼─────┼─────┼──────┼───────────────

│ │ │ │ │ │ │

────┴────────────┴───┴─────────┼─────┼─────┼──────┼───────────────

Итого │ │ X │ │

└─────┴─────┴──────┘

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

Председатель комиссии: _____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

Члены комиссии: _____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

_____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

_____________ ___________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

Полученные от выбытия материалы сданы на склад по накладной N ____

от "__" ____________ 200_ г.

┌────────────┐

на сумму │ │ руб.

└────────────┘

"__" _____________ 200_ г.