Копия квитанции

КОПИЯ КВИТАНЦИИ N 000000 * СЕРИЯ │ КОДЫ │

├──────────┤

Форма 10 по ОКУД │ 0504510 │

├──────────┤

"__" ____________ 200_ г. Дата │ │

├──────────┤

Учреждение __________________________________ │ │

____________________________________ по ОКПО │ │

└──────────┘

Принято от _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

В уплату _________________________________________________________

(вид продукции, услуги)

Источник финансирования __________________________________________

Сумма _______________________________________________ ┌──────────┐

(прописью) │ │

_____________________________________ руб. _____ коп. └──────────┘

Получил _______________ _____________ ____________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Уплатил _______________ "__" _____________ 200_ г.

(подпись)

М.П.