Форма 0504417 с. 3

───────────────────┬─────┬──────────────────┬───────────────────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬──────────────────

Наименование │Код │ Июль │ Август │ Сентябрь │ Октябрь │ Ноябрь │ Декабрь

показателя │стро-├─────┬──────┬─────┼─────┬───────┬─────┼─────┬─────┬─────┼─────┬──────┬─────┼─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬──────

│ки │ │ │итого│ │ │итого│ │ │итого│ │ │итого│ │ │итого│ │ │итого

───────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┐

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │

───────────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

Отработано дней │ 25 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Всего начислено │ 26 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

в том числе по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

видам: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 27 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 28 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 29 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 30 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 31 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 32 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 33 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 34 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 35 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 36 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 37 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 38 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Всего удержано │ 39 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

в том числе по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

видам: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 40 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 41 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 42 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 43 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 44 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 45 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 46 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 47 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Сумма к выдаче │ 48 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────────────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴───────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

Исполнитель _____________ ___________ ______________ "__" ____________ 200_ г.

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

Форма 0504417 с. 2 Форма 0504417 с. 4