Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии

___________________________________

(наименование пенсионного органа)

от ________________________________

(звание, фамилия, имя,

___________________________________

отчество)

проживающего по адресу: ___________

___________________________________

(почтовый индекс, район, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет, по ___ группе

инвалидности (указать вид пенсии) в связи с увольнением со службы.

О себе сообщаю следующие данные:

1. Родился ___________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

__________________________________________________________________

2. На день увольнения со службы проживал в ___________________

(указать местность)

__________________________________________________________________

3. Последняя должность при увольнении со службы ______________

__________________________________________________________________

4. Денежным довольствием обеспечен по ________________________

(число, месяц)

5. В настоящее время _________________________________________

(указать, получает ли пенсию, от какого

__________________________________________________________________

органа, с какого времени прекращена выплата пенсии)

6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к

пенсии по следующим основаниям: __________________________________

(указать об участии

__________________________________________________________________

в боевых действиях, ликвидации последствий радиационных

аварий и др.)

7. Состав семьи: _____________________________________________

(жена, несовершеннолетние дети и другие

__________________________________________________________________

иждивенцы, даты рождения, группы инвалидности)