Первый лист

См. данную форму в MS-Word.

Пенсионное дело N ______ УТВЕРЖДАЮ

Начальник ФЭУ

_____________________

"__" _________ 200__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА

В соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля

1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной

противопожарной службе, органах по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, органах и

учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей"

__________________________________________________________________

(звание, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

должность и место службы пенсионера или кормильца)

число, месяц и год рождения ______________________________________

Приказом _________________________________________________________

(наименование органа (учреждения) УИС,

издавшего Приказ)

от "__" __________ 200_ г. N ____ уволен (исключен из списков) с

"__" ____________ 200_ г. по _____________________________________

(статья Федерального закона

(Положения) о службе и формулировка)

1. Выслуга лет:

в календарном исчислении _____________________

в льготном исчислении ________________________

общий трудовой стаж __________________________

2. _________________________ бюро МСЭ признан инвалидом ______

(наименование бюро МСЭ)

группы от ________________________________________________________

(причина инвалидности)

3. Смерть связана/не связана с ранением, контузией, увечьем

или заболеванием, полученным в период прохождения службы.

Члены семьи, которым назначена пенсия:

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц и год рождения	Группа инвалидности	Сумма пенсии на каждого члена семьи	Отметки о прекращении выплаты пенсии
Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц и год рождения	Группа инвалидности	Сумма пенсии на каждого члена семьи	дата	причина