Оборотная сторона первого листа

приложения N 6 к Инструкции

Размер денежного довольствия, учитываемого при исчислении пенсии:

- должностной оклад ________ руб. ________ коп.

- оклад по званию ________ руб. ________ коп.

- процентная надбавка за выслугу лет _____ руб. ____ коп.

- стоимость продовольственного пайка _____ руб. ____ коп.

Всего: _____ руб. ____ коп.

На основании статьи 40 Закона Российской Федерации от 12

февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц,

проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,

Государственной противопожарной службе, органах по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, органах и

учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей"

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

назначить пенсию по случаю потери кормильца в размере ___________%

денежного довольствия в сумме _______ руб. ______ коп. в месяц.

С учетом предусмотренных Законом Российской Федерации от 12

февраля 1993 г. N 4468-1:

- надбавки инвалиду I группы (пенсионеру,

достигшему 80-летнего возраста, пенсионеру,

за которым требуется постоянный уход)

в соответствии с пунктом "а" статьи 17 ______ руб. _____ коп.

- надбавки в соответствии с частью второй

статьи 38 ______ руб. _____ коп.

- повышения пенсии в соответствии со

статьей 45, подпунктами "а", "б", "в",

"г", "д", "е", "ж", "з", "и", "к" ______ руб. _____ коп.

а также надбавки, предусмотренной Законом

Российской Федерации от

15 мая 1991 г. N 1244-1 ______ руб. _____ коп.

(нужное заполнить)

__________________________________________________________________

ПЕНСИЯ СОСТАВИТ _____ руб. _____ коп.

с учетом районного коэффициента _____ руб. _____ коп.

и подлежит выплате с "__" _________ 200_ г.

Ст. инспектор (инспектор) ________________________________________

Начальник пенсионного органа _____________________________________