Второй лист

приложения N 21 к Инструкции

1	2	3	4	5
2. Отказать в предоставлении путевок

Председатель комиссии:

(должностное лицо медицинской службы)

_____________________________ ____________

(должность, звание)

Заместитель председателя комиссии:

(руководитель пенсионного органа)

_____________________________ ____________

(должность, звание)

Члены комиссии:

_____________________________ ____________

(должность, звание)

_____________________________ ____________

(должность, звание)

Ответственный секретарь:

(сотрудник медицинской службы)

_____________________________ ____________

(должность, звание)

Секретарь

(сотрудник пенсионной службы)

_____________________________ ____________

(должность, звание)