Приложение N 16

к Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Штамп территориального В __________ отделение Сбербанка

органа ФСИН России г. _____________________________

дата высылки КОПИЯ: пенсионеру ______________

номер пенсионного дела ________________________________

________________________________

______________________________________________________________

(наименование пенсионного органа)

просит возвратить разрешение на выплату пенсии N _________________

сроком с "__" ___________ 200_ г. по "__" _____________ 200_ г. на

пенсионера ФСИН России ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в связи с ________________________________________________________

(причина прекращения выплаты пенсии)

Начальник пенсионного органа ________________

Инспектор _______________