Второй лист

приложения N 5 к Инструкции

СВЕДЕНИЯ

ОБ ИЗМЕНЕНИИ РАЗМЕРА ПЕНСИИ И ПРЕКРАЩЕНИИ

ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. Пенсия ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

с "__" _________ 200_ г. пересчитана _____________________________

__________________________________________________________________

(указать, в соответствии с какой статьей Закона)

и установлена в размере _______ руб. _____ коп.

2. Выплата пенсии прекращена _________________________________

(указать причину)

Ст. инспектор (инспектор) ________________________________________

Начальник пенсионного органа _____________________________________