Оборотная сторона второго листа

N п/п

Дата высылки

N разрешений или поручений

На срок

Сумма пенсии в месяц (или подлежащая выплате по поручению)

В какое учреждение Сбербанка высланы документы

Подпись сотрудника, выславшего документы

с

по

1

2

3

4

5

6

7

8

N п/п

N поручений и лицевых счетов

За какой период

Подлежало выплате

Выплачено

Недоплачено

Переплачено

N и даты сообщений учреждению Сбербанка о неправильно выплаченных суммах

Подпись сотрудника, производившего проверку

1

2

3

4

5

6

7

8

9