Приложение N 4. Заключение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мной, ____________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество

______________________________________________, из личной беседы с

руководителя пенсионного органа)

гражданкой(ном) __________________________________________________

(фамилия, имя и отчество члена семьи пенсионера)

и предоставленных ею документов для назначения пенсии,

единовременного пособия за умершего(ую) "__" ________ 200_ г.

супруга(у) сотрудника (пенсионера) УИС ___________________________

(фамилия, имя

__________________________________________________________________

и отчество кормильца)

установлено:

1) Гражданин(ка) ____________ "__" _________ 19__ г. рождения,

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________,

(индекс, точный адрес, телефон)

состоял(а) в зарегистрированном браке с __________________________

и проживал(а) совместно (отдельно) с супругой(ом) на день ее (его)

смерти, вел(а) единое хозяйство.

От совместного брака имели детей:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, работы,

__________________________________________________________________

семейное положение, трудоспособность)

2) Родители:

Отец _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

__________________________________________________________________

местожительства)

Мать _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

__________________________________________________________________

местожительства)

С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер _________

__________________________________________________________________

(оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении

__________________________________________________________________

умершего, имеют ли право на пенсию, единовременное пособие,

__________________________________________________________________

имеют ли других детей и т.д.)

Ходатайствую о выплате пенсии, единовременного пособия

гражданке(у) ___________________ за умершего _____________________

(фамилия, и., о.) (дата смерти)

мужа (жену) ______________________________________________________

"__" __________ 200_ г. Руководитель пенсионного органа