Оборотная сторона

Основания взимания недоимки по страховым взносам, пеней и

штрафов: _________________________________________________________

(указать подробные данные об основаниях взимания

__________________________________________________________________

недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов, в т.ч.

__________________________________________________________________

положения законодательства Российской Федерации об обязательном

__________________________________________________________________

пенсионном страховании, устанавливающие обязанность страхователя

__________________________________________________________________

уплатить страховые взносы, срок уплаты страховых взносов)

В случае, если настоящее требование будет оставлено без

исполнения в срок до __ __ ____ года, ____________________________

(наименование органа ПФР)

примет предусмотренные законодательством Российской Федерации об

обязательном пенсионном страховании меры по принудительному

взысканию недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов.

Копия сведений о задолженности по данным налоговых органов и

расчет сумм пеней на момент направления требований прилагается.

------------------------------------------------------------------

(данная часть заполняется в случае направления индивидуальному

предпринимателю - страхователю уточненного требования об уплате

страховых взносов)

В связи с тем, что сумма по уплате недоимки по страховым

взносам, пеней и штрафов изменилась после направления ____________

_______________________________________________________ требования

(наименование индивидуального

предпринимателя - страхователя)

от __________ N ________ на основании решения вышестоящего органа

страховщика (решения суда), требование от ______ N ___ отзывается.

------------------------------------------------------------------

__________________________________________________________________

(наименование органа ПФР)

____________________________________________ _________ ___________

(должность руководителя (зам. руководителя)) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" _______________ 200_ г.

Исполнитель __________ Телефон ____________

(Ф.И.О.)

Получено

__________________________________________________________________

(подпись и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - страхователя

__________________________________________________________________

(законного или уполномоченного представителя), дата получения)

лично, заказным письмом

Отметка о способе передачи ---------------------------------------

(нужное подчеркнуть)