Приложение N 2. Реестр талонов родовых сертификатов

Приложение N 2

к Порядку и условиям оплаты

услуг государственным

и муниципальным учреждениям

здравоохранения по медицинской помощи,

оказанной женщинам в период

беременности и родов,

утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 10 января 2006 г. N 5

См. данную форму в MS-Word.

Наименование учреждения здравоохранения __________________________

Тип учреждения здравоохранения (государственное, муниципальное)

<1>

Адрес учреждения здравоохранения _________________________________

ОГРН ______________________________________________

Код региона (ЛУ) ________________________

КонсультантПлюс: примечание.

При благополучном исходе родов (графа 7 Реестра) пункт 11

данного талона не заполняется письмо Минздравсоцразвития РФ от

03.03.2006 N 1043-ВС.

РЕЕСТР

талонов родовых сертификатов, выданных за период

с _______________ по ___________________

────┬──────┬─────────┬────────┬─────────┬─────┬────────┬───────┬──────┬───────────┬────────┬──────┬─────────┬─────┬─────┬──────

N │Ф.И.О.│Документ,│Серия, │Стоимость│СНИЛС│Номер │Адрес │Номер │Полное чис-│Полное │Период│Серия, │Дата │Исход│Пол,

п/п│женщи-│удостове-│номер и │талона │ │страхо- │места │обмен-│ло недель │число │наблю-│номер и │родов│родов│вес,

│ны │ряющий │дата вы-│родового │ │вого по-│житель-│ной │беременно- │недель │дения │дата вы- │ <6> │(Код │рост

│ │личность │дачи ро-│сертифи- │ │лиса │ства │карты │сти на мо- │беремен-│<4> │дачи ли- │ │по │ре-

│ │ │дового │ката (та-│ │ОМС │ │ │мент поста-│ности на│ │стка не- │ │МКБ- │бенка

│ │ │сертифи-│лон N 1, │ │ │ │ │новки │момент │ │трудоспо-│ │10) │<8>

│ │ │ката │талон │ │ │ │ │женщины на │выдачи │ │собности │ │<7> │

│ │ │ │N 2) │ │ │ │ │учет <2> │родового│ │по бере- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │сертифи-│ │менности │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ката <3>│ │и родам │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<5> │ │ │

────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼─────┼─────┼──────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────┴──────┴─────────┴────────┴─────────┴─────┴────────┴───────┴──────┴───────────┴────────┴──────┴─────────┴─────┴─────┴──────

--------------------------------

<1> Может быть указан иной тип учреждения в случае делегирования ему полномочий.

<2> Графа заполняется только женскими консультациями.

<3> Графа заполняется только женскими консультациями.

<4> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации.

<5> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

<6> Графа заполняется только родильными домами.

<7> Графа заполняется только родильными домами в случае смерти матери и (или) ребенка.

<8> Графа заполняется только родильными домами.

Приложение N 1. Памятка