Приложение 2. Заявка на предоставление субсидии на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам

ЗАЯВКА

на предоставление субсидии на дополнительную оплату

амбулаторно-поликлинической помощи,

оказанной неработающим пенсионерам

за _____________ месяц 2006 года

__________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

┌────┬──────────────────────────────────────────────┬────────────┐

│ N │ Наименование показателей │ за месяц │

│п/п │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 1 │Численность неработающего населения,│ │

│ │проживающего в субъекте Российской Федерации и│ │

│ │застрахованного в системе обязательного│ │

│ │медицинского страхования, за финансируемый│ │

│ │месяц: │ │

│ │всего, чел. │ │

│1.1.│в том числе численность неработающих│ │

│ │пенсионеров, проживающих в субъекте Российской│ │

│ │Федерации и застрахованных в системе│ │

│ │обязательного медицинского страхования,│ │

│ │состоящих также на учете в системе│ │

│ │обязательного пенсионного страхования, за│ │

│ │финансируемый месяц: │ │

│ │всего, чел. │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 2 │Норматив финансирования на дополнительную│ │

│ │оплату амбулаторно-поликлинической помощи на│ │

│ │одного неработающего пенсионера на месяц, руб.│ │

│ │<*> │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 3 │Сумма субсидии на дополнительную оплату│ │

│ │амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной│ │

│ │неработающим пенсионерам в размере норматива│ │

│ │(стр. 1.1 x стр. 2), тыс. руб. │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 4 │Сумма фактически оплаченных счетов за│ │

│ │амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную│ │

│ │неработающим пенсионерам (тыс. руб.) <**> │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 5 │Сумма предоставляемой субсидии из расчета 25%│ │

│ │от сумм фактически оплаченных счетов за│ │

│ │амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную│ │

│ │неработающим пенсионерам (стр. 4 x 25%),│ │

│ │тыс. руб. │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 6 │Страховые взносы на обязательное медицинское│ │

│ │страхование неработающего населения,│ │

│ │уплачиваемые в ТФОМС органами исполнительной│ │

│ │власти субъектов Российской Федерации,│ │

│ │утвержденные на текущий год согласно бюджету│ │

│ │ТФОМС, в расчете на финансируемый месяц (1/12│ │

│ │от годовой суммы на 2006 год): │ │

│ │всего, руб. │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ │на одного неработающего на финансируемый месяц│ │

│ │2006 года, руб. │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 7 │Фактическое перечисление на счета ТФОМС│ │

│ │страховых взносов на ОМС неработающего│ │

│ │населения за финансируемый месяц 2006 года: │ │

│ │всего, руб. │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ │на одного неработающего за финансируемый месяц│ │

│ │2006 года, руб. │ │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 8 │Фактическое перечисление на счета ТФОМС│ │

│ │страховых взносов на ОМС неработающего│ │

│ │населения на одного неработающего за 2005 год,│ │

│ │руб. │ │

└────┴──────────────────────────────────────────────┴────────────┘

Справочно:

Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской

Федерации об утверждении бюджета ТФОМС

Исполнительный директор ТФОМС ___________ ____________________

(подпись) (расшифровка

подписи)

Главный бухгалтер ТФОМС ___________ ____________________

(подпись) (расшифровка

подписи)

М.П.