Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 01.02.2006 N 13 "Об утверждении порядка предоставления в 2006 году субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского...

Приложение 3. Сведения для перерасчета суммы субсидии, перечисленной в размере норматива на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам с начала 2006 года

Приложение 3

к Приказу ФОМС

от 1 февраля 2006 г. N 13

См. данную форму в MS-Excel.

СВЕДЕНИЯ

__________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

для перерасчета суммы субсидии, перечисленной в размере

норматива на дополнительную оплату

амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной

неработающим пенсионерам с начала 2006 года <*>

┌───┬───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование показателей │ Сведения за 2006 год │

│п/п│ ├──────┬───────┬────┬──────┬─────┬─────┬─────┬───────┬─────────┬───────┬───────┬────────┬──────┤

│ │ │ за │ за │ за │ за │ за │ за │ за │ за │ за │ за │ за │ за │всего │

│ │ │январь│февраль│март│апрель│ май │июнь │июль │август │сентябрь │октябрь│ноябрь │декабрь │ │

├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤

│ 1 │Перечислено Фондом субсидий│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │в размере норматива│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │финансирования на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │дополнительную оплату│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │амбулаторно-поликлинической│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │помощи, оказанной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │неработающим пенсионерам │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤

│ 2 │Сумма фактически оплаченных│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │счетов за амбулаторно-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │поликлиническую помощь,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │оказанную неработающим│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │пенсионерам (тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤

│ 3 │Сумма субсидии из расчета│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │25% от сумм фактически│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │оплаченных счетов за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │амбулаторно-поликлиническую│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │помощь, оказанную│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │неработающим пенсионерам│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(стр. 2 x 25%) (тыс. руб.)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤

│ 4 │Сумма субсидии по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │результатам перерасчета, к│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │перечислению в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │территориальный фонд (стр.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │3 - стр. 1) (тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤

│ 5 │Численность неработающего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │населения, проживающего в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │субъекте Российской│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Федерации и застрахованного│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │в системе обязательного│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │медицинского страхования за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │финансируемый месяц, всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │чел. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤

│ 6 │Страховые взносы на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │обязательное медицинское│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │страхование неработающего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │населения, уплачиваемые в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ТФОМС органами│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │исполнительной власти│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │субъектов Российской│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Федерации, утвержденные на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │текущий год согласно│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │бюджету ТФОМС (1/12 от│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │годовой суммы на 2006 год):│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │всего, руб. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤

│ │на одного неработающего на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │финансируемый месяц 2006│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │года, руб. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом

документа.

├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤

│ 6 │Фактическое перечисление на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │счета ТФОМС страховых│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │взносов на ОМС│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │неработающего населения за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │финансируемый месяц 2006│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │года всего, руб. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤

│ │на одного неработающего за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │финансируемый месяц 2006│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │года, руб. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤

│ 7 │Фактическое перечисление на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │счета ТФОМС страховых│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │взносов на ОМС│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │неработающего населения за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │2005 год, на одного│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │неработающего, руб. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────────────────┴──────┴───────┴────┴──────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────────┴───────┴───────┴────────┴──────┘

Справочно:

Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской

Федерации об утверждении бюджета ТФОМС

Исполнительный директор ТФОМС ___________ ____________________

(подпись) (расшифровка

подписи)

Главный бухгалтер ТФОМС ___________ ____________________

(подпись) (расшифровка

подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Сведения представляются в ФОМС после принятия Рабочей группой Фонда решения о выделении субсидии территориальному фонду и заполняются начиная с месяца, в котором впервые произведено предъявление к оплате счетов, но не ранее 1 января 2006 года до 1 числа месяца, с которого на основании решения о предоставлении субсидии территориальному фонду ежемесячно направляются субсидии в размере 25% от суммы фактически оплаченных счетов за медицинскую помощь, оказанную неработающим пенсионерам.

Приложение 2. Заявка на предоставление субсидии на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам