ФОРМА N 3-С

┌─────────┬─────────────┬────────┬──────────┬─────────┬──────────┬

│ │ │ │ │ │ │

├─────────┼─────────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────────┼─────────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼

│ формы │организации -│ вида │территории│организа-│ формы │

│документа│ составителя │деятель-│ по СОАТО │ционно - │ собствен-│

│ по ОКУД │ отчета │ ности │ │правовой │ ности │

│ │ по ОКПО │по ОКДП │ │ формы │ по КФС │

│ │ │ │ │по КОПФ │ │

├─────────┴─────────────┴────────┴──────────┴─────────┴──────────┴

│ КОДЫ ПРОСТАВЛЯЕТ ОРГАНИЗАЦИЯ - СОСТАВИТЕЛЬ ОТЧЕТА

└─────────────────────────────────────────────────────────────────

───────────┐

│

───────────┤

7 │

───────────┤

контрольная│

сумма │

(гр. 1 - 6)│

│

───────────┤

│

───────────┘

Почтовая - годовая

Представляется страховыми организациями

Кому представляется независимо от формы собственности и

_________________________________ организационно-правовой формы

(наименование и адрес получателя)

Страховая организация ____________________________________________

(полное и краткое наименование)

Адрес ____________________________________________________________

(республика в составе Российской Федерации

__________________________________________________________________

(автономная область, автономный округ), край, область, район)

Организационно-правовая форма ____________________________________

Форма собственности ______________________________________________

Дата государственной регистрации _________________________________

Дата получения лицензии на

осуществление страховой деятельности _____________________________

N лицензии _______________________________________________________

Регистрационный номер страховщика ________________________________

┌────────────────────────────┬──────┬────────────────────────────┐

│ │ │ Отчетный год │

│ │ ├─────┬──────────────────────┤

│ Наименование показателя │ Код │ │ в том числе │

│ │строки│ ├──────────┬───────────┤

│ │ │всего│работающие│неработющие│

│ │ │ │ граждане │ граждане │

├────────────────────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

└────────────────────────────┴──────┴─────┴──────────┴───────────┘

┌──────────────────────────────┬───────┬─────┬─────────┬─────────┐

│Действовало договоров на │ │ │ │ │

│начало года │ 010 │ │ │ │

│Число застрахованных на начало│ │ │ │ │

│года │ 020 │ │ │ │

│Заключено договоров │ 030 │ │ │ │

│Число застрахованных │ 040 │ │ │ │

│Прекращено договоров - всего │ 050 │ │ │ │

│из них: │ │ │ │ │

│ досрочно прекращено договоров│ 051 │ │ │ │

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ по требованию страховщика │ 052 │ │ │ │

│ по требованию страхователя │ 053 │ │ │ │

│Действовало договоров на конец│ │ │ │ │

│года │ 060 │ │ │ │

│Число застрахованных на конец │ │ │ │ │

│года │ 070 │ │ │ │

└──────────────────────────────┴───────┴─────┴─────────┴─────────┘

┌──────────────────────────────────┬──────┬─────┐

│Начислено по подушевым нормативам,│ │ │

│тыс. руб. │ 080 │ │

│Фактически поступило от │ │ │

│территориального фонда, тыс. руб. │ 090 │ │

│Отклонение (стр. 090 - стр. 080) │ 100 │ │

└──────────────────────────────────┴──────┴─────┘

┌──────────────────────────────┬──────┬─────┬──────────┬─────────┐

│Действовало договоров на │ │ │ │ │

│начало года │ 110 │ │ │ │

│Число застрахованных на начало│ │ │ │ │

│года │ 120 │ │ │ │

│Заключено договоров │ 130 │ │ │ │

│Число застрахованных │ 140 │ │ │ │

│Прекращено договоров - всего │ 150 │ │ │ │

│из них: │ │ │ │ │

│ досрочно прекращено договоров│ 151 │ │ │ │

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ по требованию страховщика │ 152 │ │ │ │

│ по требованию медицинского │ │ │ │ │

│ учреждения │ 153 │ │ │ │

│Действовало договоров на конец│ │ │ │ │

│года │ 160 │ │ │ │

│Число застрахованных на конец │ │ │ │ │

│года │ 170 │ │ │ │

└──────────────────────────────┴──────┴─────┴──────────┴─────────┘

┌──────────────────────────────┬───────┬────────┐

│ │ Код │Отчетный│

│ Наименование показателя │строки │ год │

│ │ │ всего │

├──────────────────────────────┼───────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

└──────────────────────────────┴───────┴────────┘

┌──────────────────────────────┬───────┬────────┐

│Оплата медицинских услуг, │ │ │

│тыс. руб. │ 180 │ │

│Сумма оплаченных исков, │ │ │

│тыс. руб. │ 200 │ │

└──────────────────────────────┴───────┴────────┘

┌──────────────────────────────┬───────┬────────┐

│Резерв оплаты медицинских │ │ │

│услуг на конец года, тыс. руб.│ 210 │ │

│ в том числе пополнен за счет:│ │ │

│ суммы дохода от размещения │ │ │

│ резерва │ 211 │ │

│ суммы штрафов по договору │ │ │

│ о финансировании │ │ │

│ обязательного медицинского │ │ │

│ страхования │ 212 │ │

│Запасной резерв на конец года,│ │ │

│тыс. руб. │ 220 │ │

│ в том числе пополнен за счет:│ │ │

│ суммы дохода от размещения │ │ │

│ резерва │ 221 │ │

│Резерв финансирования │ │ │

│предупредительных мероприятий │ │ │

│на конец года, тыс. руб. │ 230 │ │

│ в том числе пополнен за счет:│ │ │

│ суммы дохода от размещения│ │ │

│ резерва │ 231 │ │

└──────────────────────────────┴───────┴────────┘

┌──────────────────────────────────┬───────┬────────┐

│Расходы на ведение дела, │ │ │

│связанные с операциями по │ │ │

│обязательному медицинскому │ │ │

│страхованию, тыс. руб. │ 240 │ │

│ в том числе: │ │ │

│ фонд оплаты труда, тыс. руб. │ 241 │ │

│Штрафы, пени полученные, тыс. руб.│ 250 │ │

│Штраф, пени уплаченные, тыс. руб. │ 260 │ │

└──────────────────────────────────┴───────┴────────┘

"__" _________ 19__ г.

Руководитель

___________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)