Приложение 6. Акт медицинского освидетельствования лица начальствующего состава органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, члена его семьи, гражданина, поступающего на службу

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

АКТ N ____

медицинского освидетельствования лица

начальствующего состава органов по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, члена

его семьи, гражданина, поступающего на службу

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Гражданская профессия, специальность, должность _______________

4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда

закончил) ________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с ___________ по _________

__________________________________________________________________

6. В органах по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ с ___________________ по ____________________

7. Специальное (воинское) звание ___________ должность ___________

8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев _________________

9. Когда и где лечился ___________________________________________

10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) ____

11. Последнее освидетельствование в военно-врачебной комиссии

(наименование комиссии, год освидетельствования) _________________

__________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) _________

13. Домашний адрес и телефон _____________________________________

__________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить военно-учетный документ, паспорт и

имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех

сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.

"__" _________ 200_ г. ________________

(подпись)

Проверил секретарь комиссии ______________________________________

(подпись)