Приложение 8. Справка о результатах медицинского освидетельствования

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

СПРАВКА N ____

о результатах медицинского освидетельствования

__________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество,

год рождения)

при освидетельствовании "__" ____________ 200_ г. военно-врачебной

комиссией на основании статьи _______ графы __ Расписания болезней

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

25 февраля 2003 года N 123, приложение 1 к Инструкции,

утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по

контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

от 13 апреля 2004 г. N 115)

признан: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание получено _________

__________________________________________________________________

(формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания)

Примечание: ______________________________________________________

Председатель комиссии

____________________ ___________ ______________

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии

____________________ ___________ ______________

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" _____________ 200_ г.