Приложение 7. Справка о травме

Угловой штамп

подразделения (органа, организации)

Федеральной службы

Российской Федерации по контролю

за оборотом наркотиков

СПРАВКА N ___

о травме

__________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения

__________________________________________________________________

застрахованного сотрудника, занимаемая им должность,

наименование подразделения (органа, организации), в котором

он (она) служит)

"__" ______________ 200_ г. получил(а) ___________________________

(указать вид, характер и

__________________________________________________________________

локализацию увечья (ранения, травмы или контузии))

Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

- при исполнении служебных обязанностей;

- в результате несчастного случая, не связанного с исполнением

служебных обязанностей (нужное записать).

Выдана для представления _________________________________________

(наименование учреждения, куда

представляется справка)

Начальник

____________________ ___________ ______________

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" _____________ 200_ г.