Приложение 10. Свидетельство о болезни

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ____

"__" __________ 200_ г. военно-врачебной комиссией _______________

__________________________________________________________________

по направлению ___________________________________________________

освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________

2. Год рождения: _________________________________________________

3. Специальное звание, должность: ________________________________

4. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с __________ по __________

5. В органах по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ с _________________ по ______________________

6. Рост ____ см. Вес _____ кг. Окружность грудной клетки _____ см.

7. Жалобы: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Анамнез: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Находился на обследовании, лечении: ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Данные объективного исследования: ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Результаты специальных исследований: _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности

к службе в должности, подразделении и виде деятельности:

на основании статьи ________ графы _______ Расписания болезней

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной

Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля

2004 г. N 115) ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

Председатель комиссии

____________________ ___________ ______________

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии

____________________ ___________ ______________

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________