Приложение 13. Справка о степени тяжести травмы

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

СПРАВКА N ___

о степени тяжести травмы

Выдана ___________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

в том, что он (она) в период прохождения службы "__" _____ 200_ г.

получил(а) _______________________________________________________

(тяжелое или легкое)

увечье (ранение, травму, контузию) _______________________________

__________________________________________________________________

(указываются развернутый диагноз по завершении обследования

__________________________________________________________________

больного и состояние функции органа (системы) по завершении

основного курса лечения)

в связи с чем с "__" ________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.

находился(лась) на лечении в _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименования всех лечебных учреждений)

Справка выдана для представления в страховую организацию.

Председатель комиссии

____________________ ___________ ______________

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _____________ 200_ г.

М.П.

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________