Приложение 12. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

СПРАВКА

о состоянии здоровья гражданина,

выезжающего в иностранное государство

с неблагоприятным жарким климатом

Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________

Специальное звание _______________________________________________

Член семьи лица начальствующего состава, работник органов по

контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

(нужное записать)

__________________________________________________________________

Место службы, работы _____________________________________________

Жалобы ___________________________________________________________

Краткий анамнез __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы _________________________________

__________________________________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,

не имеет) ________________________________________________________

Результаты исследований:

Лабораторных _____________________________________________________

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ________

__________________________________________________________________

Электрофизиологических ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Инструментальных и других ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего

состава) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов:

Хирург ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Терапевт _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Невролог _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Психиатр (в соответствии со справкой психоневрологического

диспансера)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Офтальмолог ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Оториноларинголог ________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез) _____________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование

комиссии):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии

____________________ ___________ ______________

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии

____________________ ___________ ______________

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" _____________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии: ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________