Приложение N 5. Заявление (рапорт) (форма)

_____________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

подразделения, главе администрации

г. Байконура)

от гражданина(ки) __________________________,

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу __________________

____________________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства

и фактического проживания)

телефон _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу выдать мне, ____________________________________________________,

(ф.и.о.)

паспорт _________ выданный ________________________________________________

"__" ____________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _____________,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия __________________

___________________________________________________________________________

(наименование мероприятия)

комплекса процессных мероприятий "Выполнение государственных обязательств

по обеспечению жильем отдельных категорий граждан" государственной

программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и

коммунальными услугами граждан Российской Федерации" для приобретения

жилого помещения __________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых

административно-территориальных образований, для которых указывается

"за границами закрытого административно-территориального образования",

и граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур",

для которых указывается "на территории Российской Федерации")

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________ выданный ________________________________________

"__" ____________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _____________,

проживает по адресу ______________________________________________________;

(адрес регистрации по месту жительства и фактического

проживания)

дети:

__________________________________________________________________________,

(степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________ выданный _____________________

"__" ____________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _____________,

проживает по адресу ______________________________________________________;

(адрес регистрации по месту жительства и фактического

проживания)

родители:

__________________________________________________________________________,

(степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________ выданный _________________________________________

"__" ____________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _____________,

проживает по адресу ______________________________________________________.

(адрес регистрации по месту жительства и фактического

проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________________,

(степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________ выданный __________________

"__" ____________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _____________.

Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях

(нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение

социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "__" ______ ____ г.

в ______________________________.

(место постановки на учет)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации _____________________________

____________________________________.

(указывается "не имеем" или "имеем")

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)

членам моей семьи на праве собственности:

Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации

или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною

и членами моей семьи ______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных

средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты)

Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые

привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи _______________________________

________________________________________________.

(указывается "не совершались" или "совершались")

Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми

помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых

помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения

этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений

в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных

органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному

государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу

государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на

обработку персональных данных.

Я, ___________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с

законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных

мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не

соответствующих действительности и послуживших основанием для получения

государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

__________________________ _______________ "__" _______________ 20__ г.

(ф.и.о. заявителя) (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

____________________________________________ _________________________

(ф.и.о.) (подпись)

____________________________________________ _________________________

(ф.и.о.) (подпись)

____________________________________________ _________________________

(ф.и.о.) (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)