Квитанция N 000000 (форма 10)

Квитанция N 000000 <*> Серия

┌────────┐

│ КОДЫ │

├────────┤

Форма 10 по ОКУД │ 0504510│

├────────┤

"__" ________________ _____ г. Дата │ │

├────────┤

Учреждение ___________________________________ │ │

______________________________________________ по ОКПО │ │

└────────┘

Принято от _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

В уплату _________________________________________________________

(вид продукции, услуги)

Источник финансирования __________________________________________

Сумма _______________________________________ ┌────────┐

(прописью) │ │

____________________________ руб. _______ коп. └────────┘

Получил _______________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Уплатил ____________ "__" __________________ ____ г.

(подпись)

М.П.