Приложение N 4. Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма N 12-Д-2)

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

│СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ│

│ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН │

│ за ___ полугодие 20__ г., год 20__ г. │

└─────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────┬─────────┐ ┌──────────────┐

│ Представляют: │Сроки │ │Форма N 12-Д-2│

│ │представ-│ └──────────────┘

│ │ления │

├──────────────────────────┼─────────┤ Утверждена Приказом

│амбулаторно-поликлиничес- │ │ Минздравсоцразвития России

│кие, стационарно-поликли- │ │ от N

│нические учреждения: │ │

│ - органу управления │в уста- │ ┌───────────┐

│ здравоохранением │новленные│ │Полугодовая│

│ субъекта Российской │последним│ │ Годовая │

│ Федерации; │сроки │ └───────────┘

│орган управления здравоох-│ │

│ранением субъекта Российс-│ │

│кой Федерации: │ │

│ - Минздравсоцразвития │в уста- │

│ России │новленные│

│ │Минздрав-│

│ │соцразви-│

│ │тия Рос- │

│ │сии сроки│

└──────────────────────────┴─────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации ________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес _________________________________________________│

├────────┬───────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────┬─────────┬──────┬───────────────────┬───────┤

│по ОКУД │отчитываю-│вида дея-│терри-│министерства (ве- │ │

│ │щейся ор- │тельности│тории │домства), органа │ │

│ │ганизации │по ОКВЭД │по │управления по ОКОГУ│ │

│ │по ОКПО │ │ОКАТО │ │ │

├────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴──────────┴─────────┴──────┴───────────────────┴───────┘