Главная
Документы
Приложение N 2. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина (Форма N 131/у-ДД)

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 N 188 "О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры,...

Приложение N 2. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина (Форма N 131/у-ДД)

Приложение N 2

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 22.03.2006 N 188

См. данную форму в MS-Word.

_____________________________ Медицинская документация

(наименование учреждения Форма N 131/у-ДД

здравоохранения, проводящего Утверждена Приказом

диспансеризацию, код по ОГРН) Минздравсоцразвития России

_____________________________ от 22.03.2006 N 188

КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА

медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

3. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

4. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________

6. Адрес места жительства: ___________________ город - 1, село - 2

________________________

ул. ______________________________ дом _____ корп. ____ кв. ______

телефон служебный ________________________________________________

7. Место работы (учебы) __________________________________________

КонсультантПлюс: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка:

имеется в виду общероссийский классификатор видов экономической

деятельности ОКВЭД, а не ОКВД.

8. Профессия, должность (код по ОКВД) ____________________________

9. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического

наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;

периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного

медицинского осмотра - 4.

10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен для

постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)

__________________________________________________________________

11. Осмотры врачей-специалистов

┌──────────────┬─────┬──────┬─────┬──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│Специальность │N │Код │Дата │Выявлено │ Результат дополнительной диспансеризации │ Ф.И.О. │

│ врача │стро-│врача │осмо-│заболеваний ├───────┬────────┬────────────────────────────────┤(подпись│

│ │ки │по │тра │(заключитель- │прак- │риск │ нуждается в лечении │ врача) │

│ │ │регис-│ │ный диагноз - │тически│развития├────────┬───────┬───────┬───────┤ │

│ │ │тру │ │код по МКБ-10)│здоров │заболе- │амбула- │стацио-│ в том │сана- │ │

│ │ │ │ │ │(I гр.)│вания │торном │нарном │ числе │торно- │ │

│ │ │ │ │ │ │(II гр.)│(III │(IV │ДВМП (V│курорт-│ │

│ │ │ │ │ │ │ │гр.) │гр.) │ гр.) │ном │ │

├──────────────┼─────┼──────┼─────┼──────────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

│Терапевт <*> │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Акушер- │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│гинеколог │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Невролог │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Уролог │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Хирург │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Офтальмолог │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Эндокринолог │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Дополнительные│ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│консультации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│специалистов: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────┴─────┴──────┴─────┴──────────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴───────┴───────┴────────┘

12. Лабораторные и функциональные исследования <**>

┌────────────┬─────┬──────┬────────┐ 13. Дата взятия на

│ Перечень │N │Дата │Дата │ диспансерный учет: __________

│исследований│стро-│иссле-│получе- │ группа состояния здоровья:

│ │ки │дова- │ния ре- │ I - 1, II - 2, III - 3,

│ │ │ния │зультата│ IV - 4, V - 5.

├────────────┼─────┼──────┼────────┤ диагноз по МКБ-10 ___________

│Холестерин │ 01 │ │ │ __________________________ 6.

│крови │ │ │ │

├────────────┼─────┼──────┼────────┤ 14. Диагноз (МКБ-10) через 6

│Сахар крови │ 02 │ │ │ мес. ________________________

├────────────┼─────┼──────┼────────┤

│Клинический │ 03 │ │ │ 15. Снят с диспансерного

│анализ крови│ │ │ │ наблюдения по причине:

├────────────┼─────┼──────┼────────┤ выздоровление - 1;

│Клинический │ 04 │ │ │ выбыл - 2;

│анализ мочи │ │ │ │ умер - 3,

├────────────┼─────┼──────┼────────┤ в т.ч. в течение 6 мес. после

│Маммография │ 05 │ │ │ диспансеризации - 4.

├────────────┼─────┼──────┼────────┤

│Флюорография│ 06 │ │ │ 16. Причина смерти (диагноз

├────────────┼─────┼──────┼────────┤ по МКБ-10) __________________

│Электрокар- │ 07 │ │ │

│диография │ │ │ │

├────────────┼─────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │

├────────────┼─────┼──────┼────────┤

│Дополни- │ 08 │ │ │

│тельные │ │ │ │

│исследования│ │ │ │

└────────────┴─────┴──────┴────────┘

Дата завершения доп. Подпись врача-терапевта

диспансеризации _____________ участкового __________________

Подпись отв. врача __________ (по итогам

отчетного года) ______________

--------------------------------

<*> Осмотр терапевта в случае проведения дополнительной диспансеризации в ЛПУ не по месту жительства.

<**> Результаты исследований прилагаются для передачи в ЛПУ, осуществляющее динамическое наблюдение.

Приложение N 1. Порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях Приложение N 3. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма N 12-Д-1)