Лицевая сторона накладной

┌────────────────────┐

│ │ Переадресовка в пути запрещается

│ Штемпель порта │

│ перевалки │ ПРЯМОЕ СМЕШАННОЕ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНО-ВОДНОЕ

│ │ СООБЩЕНИЕ

│ │ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ НАКЛАДНАЯ N ________

└────────────────────┘

СЕРИЯ А

───────┬───┬───────┬──────┬────────┬──────────────────────────────

Род │N │Грузо- │Объем │Количес-│ Скорость перевозки по жел.

вагона│ва-│подъем-│вагона│тво осей│ дороге (грузовая, большая)

│го-│ность │ │ │

│на │вагона │ │ │

───────┴───┴───────┴────┬─┴────────┴──────────────────────────────

Порт и │Станция и

пароходство │дорога

отправления │назначения

────────────────────────┴─────────────────────────────────────────

Пункты пере-

хода с доро-

ги на дорогу

────────────────────────┬─────────────────────────────────────────

Отправитель │Получатель

(полное │(полное

наименование) │наименование)

────────────────────────┼─────────────────────────────────────────

Его почтовый │Его почтовый

адрес │адрес

────────┬─────┬─────┬───┴───────────┬─────────────────────────────

Марки и│Коли-│Упа- │ Наименование │ Вес в килограммах

знаки │чест-│ковка│ груза ├──────┬───────────────┬──────

отпра- │во │ │ │брутто│Тара проверена │нетто

вителя │мест │ │ │ │ на весах <*> │

│ │ │ │ ├───────────────┤

│ │ │ │ │ по трафарету │

│ │ │ │ │ с бруса │

────────┼─────┼─────┼───────────────┼──────┼───────────────┼──────

│ │ │ │ │ │

─────────────────────────────────────┬────────────────────────────

Количество мест │ Техническая норма загрузки

(прописью) │

─────────────────────────────────────┤вагона __________________ т

Вес ├────────────────────────────

(прописью) │

─────────────────────────────────────┤ Тарифные отметки:

Способ определения веса ____________│

(на весах, │Группа __ Поз. __ Схема ____

_____________________________________│Иск. тар. N __ + __ % - __ %

по стандарту, по трафарету) │____________________________

─────────────────────────────────────┤

Груз следовал водным транспортом до ├───────────────┬──────┬─────

пункта перевалки от порта (пристани)│Расчет платежей│ Руб. │Коп.

_______ на судне __________________│за ________ км │ │

(название или N ├───────────────┼──────┼─────

коренного судна) │Провозная плата│ │

_______ по накладной N ___________ и│ ├──────┼─────

отгружается из порта (пристани)│Взвешивание ...│ │

перевалки по перечню N _____________│ ├──────┼─────

от ___________ 19__ г. │Выгрузка ......│ │

│ ├──────┼─────

Подпись представителя порта ________│ │ │

─────────────────────────────────────┤───────────────┼──────┼─────

│ │ │

Взыскано при ┌────────────────────┐ │───────────────┼──────┼─────

выдаче │ │ │ │ │

└────────────────────┘ ├───────────────┼──────┼─────

(сумма прописью) │Итого .........│ │

│ ├──────┼─────

Чеком/наличными <**> │ │ │

│

Товарный кассир ________________│

(подпись │

разборчиво) │

--------------------------------

<*> Накладная применяется при повагонной отгрузке по железной

дороге из перевалочных портов (пристаней) грузов, прибывших в

пункты перевалки по судовым накладным.

<**> Ненужное зачеркнуть.